| 2006년부터 시작된 ‘名醫 처방전’ 코너는 유명 교수들의 실제 증례와 처방전 및 처방 근거를 살펴봄으로써 일선 의료인들에게 도움을 주기 위해 마련됐다. <편집자 주> |
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증례1 45세 남자가 양손의 떨림과 몸이 흔들거리는 증상으로 내원하였다.
손떨림은 5년 전 우측에서부터 시작되었으나 1년 후 좌측까지 떨리기 시작하였으며 우측이 더 심하였고, 손떨림은 주로 손에 힘을 주지 않고 가만히 둘 때 나타났으며, 물건을 쥐거나 힘을 주면 오히려 감소되었다.
3년 전부터는 자세가 구부정하고 넘어지는 경향이 있었으며, 보행장애가 서서히 발생하였는데 보폭이 좁아지고 보행 시작 시 머뭇거리게 되며 발보다 몸이 먼저 앞으로 나가고 이런 증상은 회전 시에 두드러졌다. 이 외에도 행동이 느려지고 어둔해서 신발끈을 매기도 어려워졌다.
내원 당시 타병원에서 이미 파킨슨병으로 진단받고 4년 전부터 투약하던 중이었으나 약 효능 작용시간이 짧아지고(wearing-off), 약물 복용 후 약효가 있는 2~3시간 동안은 신체가 꼬이듯이 흔들거리는 불편한 증상으로 전원되었다.
손떨림은 투약 시 다소 호전되는 듯 했지만 여전히 안정 시 진전이 4Hz정도로 관찰되었다.
당시 H&Y Stage 4, UPDRS score(part Ⅲ motor examination: 27점, part IV dyskinesia: 17점), Schwab and England ADL scale 60%였다.
처방전
전원 될 당시 투약사항은
· Sinemet-CR® 200/50mg×2Tab qid
· Benztropine® 1 mg tid
· Parlodel®(dopamine receptor agonist) 2.5mg tid
전원 후 변경된 처방은
· Sinemet-CR® 200/50mg qid with Comtan® 200mg qid
· Mirapex® 1mg tid
· Benztropine® 1mg bid
· P-K merz® 200mg bid
· Indenol® 20mg tid |
4주 후 환자의 wearing off가 호전되었고 peak dose dyskinesia인 chorea는 완전히 소실되진 않았지만 현저히 감소되었다. Tremor 역시 호전되었다.
치료 후 UPDRS score(part Ⅲ motor examination: 14점, part IV dyskinesia: 6점), Schwab and England ADL scale 80%였다.
Rationale
Sinemet-CR짋이 고용량으로 자주 투여 될 경우 levodopa(L-DA)의 혈중농도를 일정하게 장시간 유지시킬 수 있으므로 wearing off를 줄일 수는 있으나 peak dose dyskinesia의 발현률이 높고 또 장시간 지속 될 수 있다. 또한 치료 후 약 4~5년 이후에는 honey moon 시기가 지나 약에 대한 반응이 감소하여 wearing off, freezing, morning off 등의 late motor complication이 발생하게 된다. 따라서 이런 증상을 치료하기 위해 L-DA 용량을 증가하고 더 자주 복용하게되면 peak dose dyskinesia인 chorea나 dystonia가 나타나게 되어 악순환을 거듭하게 되는데 이러한 현상은 초기부터 L-DA를 지나치게 복용할 경우에 더 심하다.
이 환자의 경우 전원되기 전 이미 과량의 L-DA제제를 4년 전부터 복용하고 있었으므로 MAOB억제재인 Comtan짋을 복합함으로써 L-DA의 양을 낮추면서 가장 강력한 DA 수용체 효현제인 mirapex짋를 병용 처방함으로써 DA peak dose dyskinesia는 줄이고 wearing off를 호전시킬 수 있었다.
Mirapex짋는 처음 0.125mg tid부터 시작하여 일주일 간격으로 0.125mg씩 증량하여 최대 4∼6mg/day까지 증량 할 수 있다. 이때 부작용으로는 기립성 저혈압, 위장관장애, 기면증, 환각, 다리부종 등이 있으며 졸음이 갑자기 올 수도 있다. 특히 부작용은 고령에서 더 잦다는 걸 염두에 둬야 한다.
Amantadine(PK merz짋)은 storage site 로부터 DA 분비를 증강시키고 재흡수를 방해함으로써 항 파킨슨병 효과를 나타내며 특히 dyskinesia에 효과적이다. 보통 100mg bid로 처방하지만 400mg까지 필요한 경우도 있다. 이 환자의 경우 400mg/day하여 파킨슨증상과 dyskinesia를 줄이는데 효과적이었다.
진전은 ß-blocker(Inderal짋)를 추가하여 호전되었다.
ß-blocker 사용 시 천식이나 당뇨병의 과거력이 있으면 금기이며 그렇지 않더라도 고령에서 맥박이 느려지고 숨이 찬다(dyspnea)고 호소할 수 있으므로 반드시 주의를 요한다.
증례2 15세 남자가 서서히 진행하는 운동완서와 우측에서 더 현저한 손떨림을 주소로 내원하였는데, 이로 인해 보행이 불안정 하였고 말소리 조차 어눌한 증상을 보였으며 사지에 dystonia를 보였다. 이러한 증상은 L-DA challenge test에서 극적으로 호전되었다.
따라서 진단은 R/0 1) DRD (dopa-responsive dystonia) 2) JPD (juvenile onset Parkinson’s disease)으로 하고 투약을 시작하였다.
처방전
초기에 Madopar® 75mg bid로 처방하였으나 증상을 완전히 완화시키기에는 부족하며, off dystonia가 발생하여
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Madopar® 75mg tid
P-K merz® 100mg bid
로 변경하고 잘 지내다가 약 1년 후에는 다시 wearing off를 보였다.
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Madopar® 125mg tid
P-K merz® 100mg bid
Sinemet-CR® 125mg bid로 L-DA를 증량하니 peak dose dyskinesia가 발생하였고 감량시에는 예기치 못한 "off"도 발생하였다.
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Sinemet-CR® 125mg tid
Mirapex® 1mg tid (1주 간격으로 0.125mg~0.5mg씩 증량함)
P-K merz® 100mg bid 후 비교적 증상이 잘 조절되었다. |
Rationale
청소년 시기에 발생하는 파킨슨 증후군은 DRD와 JDD를 감별해야 하는데 통상적으로 DRD는 tetrabiopterine 등의 DA 합성에 필요한 cofactor의 결핍으로 인하므로 아주 소량의 L-DA에도 장기간 효과가 지속되어야 한다. 이 환자는 시간이 경과함에 따라 wearing-off, peak dose chorea, on-off 등의 증상이 발생하여 DRD라기 보다는 JPD일 가능성이 많다. 아직 나이가 젊기 때문에 향후로도 수십년을 L-DA제를 복용하여야 한다는 점을 감안한다면 되도록 L-DA의 증량보다는 DA효현제나 기타 도파민성 약물로서 시간을 버는 것이 바람직하다. 따라서 마지막 처방은 소량의 L-DA제와 Mirapex짋로 wearing off와 chorea를 조절할 수 있었다. ■
| ▣ 미니 인터뷰 - 박미영 교수 |
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Q. 젊은 연령대에서의 발병률은 어떠한가?
- 보통 파킨슨병은 인구 천명 당 한 명꼴로 발생하지만 노인에서 특히 더 빈번하게 발생해 65세 이상의 노인 인구에서는 백명에 한명이 발생하는 것으로 알려졌다. 하지만 최근에는 반드시 노인 인구뿐만이 아니라 젊은 층에서도 조기 발현형 파킨슨병이 드물지 않게 보고된다. 우리나라에서도 18세 이상 유병률이 10만명당 374명으로 조사된 연구가 있다.
Q. 이러한 환자들의 특징이 있다면?
- 대부분의 파킨슨병 환자들은 특발성으로 발생하지만 약 10~15%정도에서 가족력을 가지고 있는데 조기 발현형일 경우에 유전 경향이 높다.
Q. 젊은 환자 처방시 주의해야 할 점이 있다면?
- 레보도파 제제는 파킨슨병의 증상을 완화시키는 가장 극적인 약물이지만 장기간 복용하게되면 약효의 작용 시간이 단축되거나(wearing off) 작동 비작동(on off) 같은 기복운동이나 레보도파 유발 이상운동 등의 부작용이 나타난다. 따라서 조기 발현형일 경우 노인보다 더 장기간 레보도파를 복용해야만 하는 상태인 만큼, 초기부터 세심한 치료 전략이 필요하다. 되도록이면 질병초기에는 최소량의 레보도파를 사용하면서 레보도파의 약리학적 작용시간을 연장시키는 보조제와 도파민 작용제(dopamine agonist)를 복합사용하도록 하는 것이 바람직하다. conversion ratio는 각각 10: 4: 1로 도파민작용제 중 Mirapex가 가장 역가가 강력한 제품이다. Requip과 Mirapex는 일 주 간격으로 3주간에 걸쳐 용량을 서서히 증량해야 부작용을 최소화 할 수 있다.
Q. 최근 진행하거나 관심을 가지고 있는 연구가 있다면?
- 최근 대한파킨슨병 및 이상운동질환학회 주관으로 전국 다기관 임상연구가 활발하게 진행되고 있어 참여 중이다. 올해 초 ‘한국인 파킨슨병환자를 대상으로 하지불안증후군의 유병률 조사’ 연구가 이미 시작됐다.
| | 박기택 기자 pkt77@docdocdoc.co.kr |
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