2006년부터 시작된 ‘名醫 처방전’ 코너는 유명 교수들의 실제 증례와 처방전 및 처방 근거를 살펴봄으로써 일선 의료인들에게 도움을 주기 위해 마련됐다. <편집자 주>

증례1 2형 당뇨병을 가진 56세 남자로 유병기간은 9년이다. 키 172cm, 체중 67kg이었다. 환자는 5년 전부터 경구혈당강하제를 사용하고 있었으며 1.5년 전부터 기저인슐린을 추가하여 혈당을 조절하고 있었다. 현재 glimepiride 4mg qd, metformin 850mg bid 복용중이며, 취침 전에 기저 인슐린을 34단위 주사하고 있었다. 환자는 식사조절과 운동요법을 병행하고 있음에도 집에서 혈당을 측정하면 식후 2시간 혈당이 190~250mg/dl 사이로 조절이 잘 되지 않았다. 공복혈당 115mg/dl, 식후 2시간 혈당 227mg/dl, 당화혈색소는 9.2%, 혈압 120/85mmHg에 미세알부민뇨는 없었다.

처방전
노보믹스30 26단위 아침 / 14단위 저녁
메트포르민 1,000mg bid

Rationale
이 환자는 경구혈당강하제와 기저 인슐린을 함께 사용하여 공복혈당은 조절목표에 도달하였지만, 식후혈당이 조절되지 않고 당화혈색소가 9.2%로 조절목표치를 많이 상회한 경우이다. 식후혈당을 조절하기 위하여 속효성 인슐린의 추가가 필요하다고 생각돼 기존에 복용하던 설폰요소제는 중단하였고, 메트포르민은 1g bid로 증량하면서 노보믹스30을 아침에 26단위, 저녁에 14단위를 피하 주사하였다. 2주 후 아침 식후 2시간 혈당이 150~170mg/dl 로 조절 되고, 3개월 후 당화혈색소는 7.5%로 감소하였다. 이후 인슐린 주사량을 소량씩 조절하면서 유지하고 있다.

증례2 2형 당뇨병을 가진 42세 여자 환자로 유병기간은 3년이었다. 당뇨병 발병 후 1~2년간은 경구혈당강하제로 조절이 잘 되었으나 1년 전부터 공복혈당이 150mg/dl 이상이고 당화혈색소가 8.9%로 증가돼 기저인슐린을 취침 전에 14단위를 주사하고 주간에는 노보넘 2mg을 식전에 3회 복용하였다. 이후 공복혈당은 100mg/dl 내외로 조절되었지만 새벽에 가끔 저혈당 증세가 있어 인슐린 용량을 줄여나가다 8단위로 고정하였다. 2개월 후 당화혈색소가 7.1%이었고 공복혈당 89mg/dl, 아침 식후 2시간혈당 178mg/dl, 점심 식후 혈당 174mg/dl, 저녁 식후 247mg/dl이었다.

처방전
노보믹스30 10단위 저녁 식전
노보넘 2mg 아침, 점심 식전 2회

Rationale
이 환자는 기저인슐린과 노보넘 2mg 3회 식전 투여로 공복, 아침과 점심 식후 2시간 혈당은 양호하게 조절되고 있지만 저녁 식후 2시간 혈당이 조절되지 않아 기저인슐린을 노보믹스30으로 바꾼 경우이다. 이후 저녁 식후혈당이 180mg/dl 내외로 조절이 되면서 당화혈색소도 7% 정도로 조절되었다.

고찰
증례 1.의 환자처럼 당뇨병의 발병기간이 길고 인슐린 분비가 잘 되지 않는 경우에는 기존 경구약제에 기저인슐린을 병합하여도 혈당조절이 쉽지 않다. 이 환자에서도 경구혈당강하제와 기저인슐린을 사용하고 있었지만 당화혈색소를 목표치인 7% 미만으로 낮추기는 어려울 것으로 생각된다. 또한 식후혈당의 조절이 필요하였다. 그래서 혼합형 인슐린(premixed insulin) 사용을 고려하였고 사용하던 glimepiride는 중단하고 메트포르민은 용량을 증가하면서 노보믹스30을 아침과 저녁 식전에 주사하였다. 이후 식후혈당이 조절되면서 당화혈색소의 개선을 보여주었다.
증례 2.의 환자는 기저인슐린으로 공복혈당이 조절되었지만 저녁 식후 혈당의 조절이 어려워 취침 전에 사용하던 레버미어를 노보믹스30으로 바꾼 경우이다. 환자는 인슐린을 기존에 1회 주사하던 방법에는 변화가 없이 혈당 조절이 되어 만족한 경우이다.
기저인슐린은 대개 체중 1kg 당 0.2U에서 시작하지만 0.5U 이상 증가하여 사용하기에는 저혈당의 위험을 고려해야 하므로 한계가 있다. 이 환자에서도 기저인슐린을 10단위 사용하여 공복혈당은 조절되고 있었고 새벽 저혈당 증세가 있어 인슐린 용량을 낮춘 경우이다.
최근에 기저인슐린에 추가로 인슐린을 사용하는 방법으로 환자의 식습관에 따라 가장 혈당증가가 많은 끼니에만 초속효성 인슐린을 추가한다.
예를 들면 아침, 점심, 저녁 식사 중에서 식후 혈당이 가장 높은 끼니에 인슐린을 한 번 더 주사하는 식이다. 이 방법으로도 혈당조절이 되지 않으면 초속효성인슐린 사용을 늘리거나 혼합형 인슐린을 하루에 아침, 저녁 식사 때에 2회 주사한다. 이 환자는 기저인슐린을 노보믹스30으로 바꾸어 식전과 식후 혈당이 조절되었고 당화혈색소도 7.1%로 감소하였다.
대한당뇨병학회에서 권고하는 진료지침에 의하면 경구혈당강하제의 병합요법으로 혈당 조절이 충분하지 않으면 기저인슐린을 취침 전 혹은 아침에 주사하고, 낮 동안은 경구혈당강하제를 계속 사용하는 방법을 권한다. 이후 혈당 조절이 불충분하면 식전인슐린을 추가하는 방법을 추천한다. 이러한 방법은 혈당조절이 좋을 뿐만 아니라 체중증가를 낮출 수 있으며, 저혈당의 위험도 감소된다.
임상연구에 의하면 식후고혈당이 공복혈당보다 혈관 벽에 미치는 영향이 크고, 나아가 혈당의 일중 변화폭이 큰 경우에 혈관 내피세포에 부정적 영향을 미쳐 심혈관질환의 발생률이 더욱 크다고 보고된다.
노보믹스30은 식후혈당을 조절할 수 있는 장점이 있고, 이미 두 가지 인슐린이 혼합되어 있어 손쉽게 사용할 수 있다. 그러나 혼합형 인슐린은 아침과 저녁 식사 때 2회 주사하면 점심 후의 혈당 조절이 쉽지 않은 점, 그리고 환자의 식사 시간, 섭취량, 혹은 그날의 활동량에 따라 점심 전이나 새벽 3시경에 저혈당 위험이 있을 수 있다.
노보믹스30을 기저인슐린 대신 처음으로 사용하기 적당한 경우는 식후 혈당이 높아서 공복혈당과 식후 혈당이 100mg/dl 이상 차이가 있거나, 기저인슐린을 소량 10단위 정도 사용하여도 아침 공복혈당이 아주 낮은 환자이다.
결국 당뇨병이 오래 되고 인슐린 분비능이 떨어져 있다고 생각되는 2형 당뇨병 환자에서 혈당조절을 당화혈색소 목표치인 7.0% 미만으로 하려고 할 때 식후혈당의 조절이 더욱 중요한 의미를 갖게 된다.
기저인슐린으로 공복혈당은 조절하였으나 식후혈당이 충분히 조절되지 않는 환자에서 노보믹스30과 같은 혼합형 인슐린으로 교체하는 것이 목표치에 도달하는 좋은 방법이 될 것이다. ■

▣ 미니 인터뷰 - 김용성 교수
	Q. 기전인슐린과 경구용 약제로 혈당조절이 되지 않는 환자는? - 당뇨병을 오래 앓은 환자와 성인이지만 소아당뇨병 환자와 비슷한 당뇨병 유형을 보이는 1.5형 당뇨병 환자로서 인슐린 분비능력이 많이 떨어진 경우다. 이런 환자에게 기저인슐린과 경구용 약제를 처방하면 공복 혈당은 잘 조절되지만 식후 혈당은 그렇지 않은 때가 많다. 이 경우 환자들에게 기전인슐린과 속효성 인슐린이 함께 처방된 혼합형 인슐린을 사용하면 혈당조절이 개선된다. 임상에서 혼합형 인슐린의 혈당조절 효과는 기저인슐린과 경구용 약제를 함께 투여한 것보다 더 좋은 것으로 관찰되고 있다. 하루 두 번만 주사하면 되는 것도 혼합형 인슐린의 장점이다. Q. 공복 혈당과 식후 혈당의 관계는? - 당화혈색소(HbA1c) 수치가 8%이상이면 공복혈당을 조절한다. 그러나 당화혈색소가 7.5%인데 정상에 근접한 6.5%로 맞추려면 식후혈당을 관리해야 가능하다. 초기 당뇨병 환자(내당능장애)의 심혈관질환 등 합병증을 예방하기 위해서도 식후 혈당이 함께 관리돼야 한다. Q. 혼합형 인슐린 처방 시 주의 점은? - 환자에 따라 혼합형 인슐린 투여와 함께 인슐린 저항성 약제를 계속 처방해야 하는 경우가 있다. 아울러 기저인슐린과 경구용 당뇨병 치료제를 복용하던 환자들이 혼합형 인슐린으로 바꿔 하루 2번 간단하게 투여하면 치료를 안 받는 것으로 착각하기 쉽다. 때문에 환자가 혼합형 인슐린만 믿고 혈당 관리에 소홀해져 초기 1~2달은 혈당 관리가 잘 안 될 수 있기 때문에 의료진이 지속적으로 교육하고 관찰해야 한다. Q. 관심분야는? - 당뇨병에 있어서 대사증후군과 비만에 대해 연구 중이다. 특히 당뇨병 환자의 혈관 세포를 배양해 어떤 요소가 혈관에 악영향을 미치고 대사증후군을 유발하는지 연구하고 있다.
황운하 기자 newuna@docdocdoc.co.kr