<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 ⑤

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

김수경
(포천중문의대 내분비내과 교수)

증례1 66세 남자 환자. 키 169cm, 체중 53kg, 체질량지수 18.6kg/m2, 혈압 110/80mmHg. 12년의 당뇨병 병력을 가지고 있으며, glimepiride 6mg/day, metformin 2000mg/day, rosiglitazone 4 mg/day 복용하던 중, 혈당조절 위해 내분비내과로 의뢰되었다. 환자는 5년 전 불안정협심증 진단받고, 본원 심장내과에서 약물치료(ACE 억제제, 칼슘채널 차단제, statin, 항혈소판제제 등) 및 추적관찰 중이었다. 내원 당시 공복혈당 234mg/dL, 식후 2시간 혈당 325mg/dL, 당화혈색소 9.5%, C-peptide(공복/식후) 1.11/1.54ng/mL이었다.

경과 및 처방
이후 한 달 동안 동일한 경구혈당강하제와 철저한 식사조절에도 불구하고, 공복혈당이 180~200mg/dL, 식후혈당 300mg/dL이상으로 지속되어 인슐린 치료를 시작하였다. 혼합형 인슐린(NPH 70%/RI 30% 제형)을 아침 식전 18단위, 저녁 식전 8단위 처방하였으나, 아침 식사 전 혈당 110~130mg/dL, 점심 식사 전 80~110mg/dL, 점심 식사 후 220~250mg/dL정도로 혈당이 기복이 큰 편이었고, 오전에 간헐적인 저혈당을 호소하였다. 환자에게 인슐린의 특성을 설명한 후 기저 인슐린과 속효성 인슐린을 사용하는 강화요법을 고려하였으나, 여러 가지 주사를 사용하는 번거로움 등으로 환자는 강화요법을 거부하였고, 대신 Humalog Mix25 pen으로 매 식전 8단위씩 하루 3회 주사하기로 하였다. 6개월 후 당화혈색소는 6.6%까지 감소하였고, 매 식후 혈당 120~150 mg/dL, 매 식전 혈당 100~130 mg/dL를 유지하고 있다.

해설
최근 여러 부정적인 연구결과들이 발표되긴 하였지만, 당뇨병환자에서 철저한 혈당조절이 당뇨병성 미세혈관합병증뿐만 아니라 대혈관합병증 예방에도 중요할 것이라는 것은 부정할 수 없다. 그러나 당뇨병 유병기간이 길며, 고용량의 경구혈당강하제에도 반응하지 않는 인슐린 분비 결함이 심한 환자에서의 혈당조절은 매우 어렵다. 특히 식사조절 및 운동을 하기 어려운 고령의 환자에서는 더욱 그러하다. 이런 경우 공복혈당과 식후혈당 모두를 비교적 잘 조절할 수 있는 방법은 속효성 인슐린과 기저 인슐린을 이용한 인슐린 강화요법이다. 그러나 주사를 자주 맞는 번거로움은 제쳐두고라도, 2가지 인슐린을 혼합하거나 또는 별도로 주사하는 것은 현실적으로 매우 어렵다.
그에 반해 하루 1~2회 혼합 인슐린을 분할 주사하는 인슐린 치료는 비교적 편리하게 가장 널리 사용되고 있으나, 이 또한 정상적인 인슐린 분비를 재현할 수는 없기 때문에 하루 중 어떤 때는 인슐린이 혈당을 낮추기엔 부족할 수도 있고, 반면에 인슐린의 최고 작용시간 때에는 저혈당이 나타날 수도 있다. 위 증례와 같은 경우 요즘 가장 많이 사용되는 방법은 경구혈당강하제는 유지하면서(단, thiazolidinedione은 중단), 기저인슐린을 추가하는 것인데, 이 방법은 공복혈당 유지를 주로 목표를 하는 방법으로 식후혈당을 조절하는 데는 어려운 점이 있다.

혼합형 인슐린을 매 식전 3회 주사하는 방법이 표준치료로 정립된 것은 아니지만, 본 증례의 경우처럼 전형적인 하루 1~2회 혼합형 인슐린 치료의 문제점을 보이는 환자에서 Humalog Mix25 pen으로 소량씩 3회 주사하는 것은 저혈당의 빈도를 줄이면서 여러 가지 인슐린을 혼합 사용하는 것이 어려운 환자에서 나쁘지 않은 방법인 듯하다. 비록 적은 수의 환자들을 대상으로 연구한 결과이긴 하지만, 본 증례의 경우에서처럼 혼합형 인슐린을 3회 주사하는 것이 제1형 및 제2형 당뇨병 환자에서 좋은 결과를 보였다는 연구결과들도 최근 발표되고 있다. 특히 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서는 기저 인슐린 치료인 glargine을 추가하는 경우와 비교하였는데, lispro 혼합 인슐린 펜을 자주 사용하는 경우에서 당화혈색소뿐만 아니라 혈당의 variability도 의미있는 감소를 보였다(표 참고). 현재 국내에서는 사용할 수 없지만 인슐린 lispro가 50% 포함된 제형(나머지 50%는 NPL)이 출시된다면, 이 제형을 아침, 점심 식전 주사, 기존의 Humalog Mix25 pen을 저녁 식전에 주사하는 형태의 인슐린 강화치료 방법도 가능할 것으로 생각된다.
혼합형 인슐린을 이용한 인슐린강화치료에 대해서는 좀 더 많은 연구가 있어야겠지만, 경구혈당강하제에 실패한 당뇨병 환자에서 각각의 상황에 맞게 혼합형 인슐린을 사용한다면, 하루 한 번 주사에서 하루 3회 이상 주사하는 인슐린 강화치료까지 한 제형의 펜 주사만으로 가능할 것이다. 이와 관련된 좀 더 많은 연구 결과를 기대해 본다.

증례2 28세 남자. 2개월 동안 14kg의 체중감소와 다뇨증, 구갈 등을 주소로 내원하였다. 과거력 상 특이 소견은 없었으며, 환자의 아버지가 당뇨병의 병력이 있다고 한다. 내원 당시 키 178cm, 체중 75kg, 허리둘레 85cm, 혈압 125/80mmHg, 공복혈당 354mg/dL, 식후혈당 524mg/dL, HbA1c 14.2%, C-peptide(공복/식후) 0.23/0.56ng/mL, anti-GAD 항체는 음성이었다. 복부초음파 검사 및 갑상선기능검사 등 다른 기타 검사에서는 이상소견이 관찰되지 않았다.

경과 및 처방
환자가 최근 당뇨병을 진단받았고 젊은 환자이긴 했으나, 심한 고혈당과 인슐린 분비가 되지 않은 상황이었기에 환자에게 인슐린 치료를 권하였다. Humalog Mix25 pen 아침 16단위/저녁 8단위부터 투여할 것을 처방하였고, 자가혈당측정 후 스스로 인슐린 용량을 조절하도록 교육하였다. 한달 후 자가혈당측정상 혈당은 식후에도 140~180mg/dL이하로 유지되었으며, 당화혈색소 10.3%, C-peptide(공복/식후) 1.51/1.84ng/mL이었다. 환자에게 인슐린 유지하도록 하였고(인슐린 용량 아침 26단위/저녁 16단위), 저혈당 발생 가능성과 저혈당 반복 발생 시 인슐린을 감량할 수 있도록 재차 교육하였다. 2개월 후(당뇨병 진단 3개월째) 내원 시 환자는 반복되는 저혈당으로 인슐린 용량은 아침 16단위/저녁 8단위로 감량하였다고 하며, 당화혈색소는 6.0%, C-peptide(공복/식후) 2.22/6.92ng/mL였다. 혈당은 목표범위에 도달하였고 인슐린 분비능도 회복이 되어, 인슐린 치료는 중단하였고 경구혈당강하제(glimepiride 아침 2 mg/저녁 1mg, metformin 아침 500mg/저녁 500mg)로 변경하였다. 2개월 후(진단 5개월째) 재차 내원 시에도 당화혈색소는 5.8%로 유지 잘 되고 있어 경구혈당강하제 감량하였고, 당뇨병 진단 8개월 째는 metformin 500mg/d만으로도 혈당조절이 잘 유지되고 있다.

해설
당뇨병 진료지침에 따르면 당화혈색소치가 10.5% 이상이거나 고혈당 증상을 동반한 경우 처음부터 인슐린 치료를 권고할 수 있다. 그러나 현실적으로 당뇨병을 처음 진단받은 환자의 경우 인슐린 치료를 권고하기는 쉽지 않다. 자신이 당뇨병에 걸렸다는 것을 받아들이기도 쉽지 않은 상황에서 인슐린 주사는 거의 최후 치료라는 잘못된 속설이 환자로 하여금 인슐린 치료에 대해 거부감을 일으키곤 한다. 그러나 최근 여러 연구에서 새로 진단된 제2형 당뇨병 환자에서 집중적인 인슐린 치료가 췌장 베타세포의 기능 회복과 더불어 장기적인 혈당 조절에 도움이 된다고 보고되고 있다. 이는 당독성(glucotoxicity)란 개념으로 설명될 수가 있는데, 지속적인 고혈당으로 인슐린 분비능 감소 및 여러 장기의 기능이상이 초래될 수 있다는 것이다. 따라서 당독성에 노출된 기간이 짧을수록, 베타세포 기능이 완전히 회복될 가능성도 더 높을 수 있다.
본 증례에서는 집중적인 인슐린 치료는 하지 못했지만, Humalog Mix25 pen을 이용한 하루 두 번의 인슐린 투여는 3개월의 비교적 단기간의 치료로도 정상 혈당 유지와 인슐린 분비능을 회복시켰다. 인슐린에 대한 거부감이 심한 우리나라 현실상, 혼합형 인슐린을 이용한 하루 2회 인슐린 치료는 심한 고혈당을 가진 새로이 진단된 제2형 당뇨병 환자에서 집중적인 인슐린 치료를 대신해 빠른 증상 호전과 인슐린 분비능 회복을 위해 비교적 단기간 간편하게 사용할 수 있을 것이다. ■