<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 ⑥

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

김용성
(인하대의대 교수)

증례1 제2형 당뇨병을 가진 64세 여자이며 유병기간은 13년이었다. 키 162cm , 체중 68kg, 허리둘레 85cm, 체질량지수 25.9kg/㎡이었다. 환자의 부모가 모두 당뇨병이었다. 환자는 10년 전부터 경구혈당강하제를 사용하고 있었으며, 3년 전부터 인슐린을 추가하여 혈당을 조절하고 있었다.
현재 amaryl 6mg qd, glucophage 850mg bid 복용중이며, 취침 전에 기저 인슐린을 28 단위 주사하고 있었다.
공복혈당 124mg/dl , 식후 2시간 혈당 244mg/dl, 당화혈색소는 8.4%이었고, 혈압 147/ 85mmHg, LDL 콜레스테롤 107mg/dl이었고 ARB와 스타틴을 복용하고 있었다. 비증식성 망막증이 있었고, 미세알부민이 240 ug/cr 1mg이었다.

처방
이 환자는 기저 인슐린만으로는 식후혈당을 조절할 수 없어 속효성 인슐린의 추가가 필요하였다. 기존에 복용하던 아마릴은 중단하고, 메트포르민은 1000mg bid로 증량하였다. 휴마로그믹스25를 아침에 20단위, 저녁에 16단위를 피하 주사하였다. 2주 후 아침 식후 혈당이 150~180mg/dl로 조절이 되고, 3개월 후 당화혈색소는 7.1%로 감소하였다. 이후 인술린 주사량을 소량씩 조절하면서 유지하고 있다.

고찰
대한당뇨병학회에서 권고하는 진료지침에 의하면 경구혈당강하제의 병합요법으로 혈당 조절이 충분하지 않으면 기저인슐린을 취침 전 혹은 아침에 주사하고, 낮 동안은 경구혈당강하제를 계속 사용하는 방법을 권한다. 이 후 혈당 조절이 불충분하면 식전인슐린을 추가하는 방법을 추천한다. 이러한 방법은 혈당조절이 좋을 뿐만 아니라 체중증가를 낮출 수 있으며, 저혈당의 위험도 감소된다.

최근에 기저 인슐린으로 란투스(insulin glargine)와 레버미어(insulin detemir)가 나오면서 기존에 사용하던 경구혈당강하제에 기저인슐린을 추가하는 방법이 증가하고 있다. 기저인슐린은 효과가 24시간 지속되고 피크가 없어 저혈당의 빈도가 낮은 이점을 가지고 있다.
또한 당뇨병의 진행으로 인슐린 분비가 줄어들면서 공복 혈당이 증가하게 되는데 경구혈당강하제로 조절이 어렵다. 이 때 기저인슐린을 취침 전에 투여하면 공복혈당을 100 ~120mg/dl 정도로 조절하기가 쉬워진다.
그리고 처음으로 인슐린을 사용하게 되는 환자는 인슐린 주사를 꺼리게 되는데 기저인슐린 주사는 이러한 장애를 좀 더 쉽게 극복할 수 있고 환자의 동의를 얻기가 용이하다고 생각된다.

그러나 기저인슐린은 전반전인 혈당 조절과 공복 혈당은 조절이 잘 되지만, 매 끼니마다 증가하는 식후혈당은 조절하기가 어렵다. 식사습관이 나쁘거나 과량의 탄수화물 위주의 식단에서는 기저인슐린으로는 혈당조절이 더욱 어렵다. 그래서 기저인슐린과 함께 설폰요소제나 글리나이드 계통의 경구약제를 병합하게 되는데 이 환자처럼 인슐린 분비가 잘 되지 않는 경우에는 그 병합효과가 적다. 그래서 혼합형 인슐린(premixed insulin) 사용을 고려하였고, 사용하던 아마릴은 중단하고 메트포르민은 용량을 증가하고 휴마로그믹스25를 사용하였다.

이 환자에서도 경구혈당강하제와 기저인슐린을 사용하고 있었지만 당화혈색소를 목표치인 7% 미만으로 낮추기는 어려울 것으로 생각된다. 기저인슐린은 대개 체중 1kg 당 0.2U에서 시작하지만 0.5U 이상 증가하여 사용하기에는 저혈당의 위험을 고려하여야 하므로 한계가 있다. 이 환자에서도 기저인슐린을 28단위 사용하여 공복혈당은 조절되고 있으므로 더 이상 기저인슐린 용량을 증가할 필요가 없었다.

최근에 기저인슐린에 추가로 인슐린을 사용하는 방법으로 환자의 식습관에 따라 가장 혈당증가가 많은 끼니에만 초속효성 인슐린을 추가한다. 예를 들면, 아침, 점심, 저녁 식사 중에서 식후 혈당이 가장 높은 끼니에 인슐린을 한 번 더 주사하는 식이다. 이 방법으로도 혈당조절이 되지 않으면 초속효성인슐린 사용을 늘리거나 혼합형 인슐린을 하루에 아침, 저녁 식사 때에 2회 주사한다(그림).
이 환자에서 휴마로그믹스25를 두 번 투여하여 식전과 식후 혈당이 조절되었고 당화혈색소도 7.1% 로 감소하였다.

이 환자에서 3년 전 기저인슐린을 추가하기 전에 휴마로그믹스25를 아침 혹은 저녁 식사 때 한 번 주사하는 방법도 먼저 고려할 수 있었을 것이다. 임상에서 보면 자가 혈당을 측정하는 환자에서도 식후혈당을 측정하는 경우는 흔하지 않다. 노인 환자에서 경구혈당강하제로 공복 혈당은 조절이 되는데 식후혈당이 조절되지 않고 증가하는 경우가 많다. 이 때 기저인슐린보다 혼합형 인슐린인 휴마로그믹스25를 한 번 주사하는 것이 도움이 될 수 있다.

임상연구에 의하면 식후고혈당이 공복혈당보다 혈관 벽에 미치는 영향이 크고, 나아가 혈당의 일중 변화폭이 큰 경우에 혈관 내피세포에 부정적 영향을 미쳐 심혈관질환의 발생률이 더욱 크다고 보고된다. 휴마로그믹스25는 식후혈당을 조절할 수 있는 장점이 있고, 이미 두 가지 인슐린이 혼합되어 있어 손쉽게 사용할 수 있다. 그러나 혼합형 인슐린은 아침과 저녁 식사 때 2회 주사하면 점심 후의 혈당 조절이 쉽지 않은 점, 그리고 환자의 식사 시간, 섭취량, 혹은 그 날의 활동량에 따라 점심 전이나 새벽 3시경에 저혈당 위험이 있을 수 있다. 휴마로그믹스25가 70/30에 비하여 식간 저혈당이 적다는 보고도 있지만 그 차이는 미미한 것으로 알려져 있다.

결국 당뇨병이 오래 되고 인슐린 분비능이 떨어져 있다고 생각되는 2형 당뇨병 환자에서 혈당조절을 당화혈색소 목표치인 7.0% 미만으로 하려고 할 때 식후혈당의 조절이 더욱 중요한 의미를 갖게 된다. 기저인슐린으로 공복혈당은 조절하였으나 식후혈당이 충분히 조절되지 않는 환자에서 휴마로그믹스25와 같은 혼합형 인슐린으로 교체하는 것이 목표치에 도달하는 좋은 방법이 될 것이다. ■