<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 ⑦

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

송영득
(국민건강보험공단 일산병원 내분비내과장)

증례 62세 여자 환자로 41세에 당뇨병이 진단되어 경구용 혈당 강하제를 20여 년간 복용하여 왔다고 한다. 그 동안 거주지 근처 여러 의원에서 진료를 받아 왔는데 혈당은 중간 정도로 조절되었다고 하며 종합검진이나 합병증 검사를 하지 않았고 합병증을 시사하는 뚜렷한 자각 증상이 없었으며 고혈압 또는 기타 다른 병력도 없었다. 환자는 이사를 오게 되어 2007년 4월에 본원을 처음 방문하였다.
초진 시에 신장155cm, 체중 54Kg이었고 음주, 운동은 하지 않으며 않으나 식사는 비교적 소식을 한다고 하였다.
최근 5년 전부터 혈당이 높아졌고 이에 따라 당뇨병 약제를 증량 및 복합하여 복용하였다고 하며 내원 직전 복용 중인 약제는 Avandaryl(4/4mg) 1정, Metformin 1.5g이었다. 당화혈색소는 9.0%, 공복혈당 156mg/dl, 식후 2시간 혈당 224 mg/dl, 공복 C-peptide 1.35ng/ml, 식후 2시간 C-peptide 2.39ng/ml이었다. 이와 같이 3제의 혈당 강하제를 복용함에도 불구하고 당조절이 불량한 것과 병력으로 미루어 제2형 당뇨병에서 오랜 기간이 경과하면서 인슐린을 분비하는 베타세포의 퇴행성 변화가 누적되어 경구용 약제에 더 이상 반응이 없는 인슐린의존단계에 접어든 것으로 일단 판단을 하였다.
혈액검사에서 간기능, 지질, 신장 기능은 정상이었고, 소변검사에서 미세 알부민뇨는 관찰되지 않았고 혈압은 130/70mmHg였다. 기본적인 검사를 통하여 당뇨병의 합병증이 아직 생기지는 않은 것으로 판단하고 혈당 조절을 위하여 환자에게 인슐린 주사 치료를 시작하여야 한다고 권유하였으나 주사를 거절하여 경구용 약제를 Gliclazid MR(30mg) 4T, Metformin 2.0g으로 증량하였다. 이후 6개월 뒤 환자의 당화혈색소는 오히려 9.8%로 증가되었고, Metformin 투여로 인한 것으로 생각되는 묽은 변을 간혹 보며 최근 자주 있는 현기증을 호소함에 따라 환자를 설득하여 인슐린 주사 치료를 시작하기로 하였다. 기저 인슐린과 설폰요소제의 병합 요법으로 Amaryl 4mg과 란투스 16단위를 아침 투약을 시작하고 4주간에 걸쳐 기저 인슐린의 용량을 조절하여 란투스 16단위에 공복혈당이 평균 ~90mg/dl으로 조절되었다. 병원을 방문 시에 축정하여 보는 식후 혈당은 190, 180, 273 mg/dl으로 공복 혈당에 비하면 조절이 잘 안 되는 편이었으나 환자가 가끔 새벽에 손이 떨리는 저혈당 증세가 있다고 하여 현재의 처방을 그대로 유지하면서 식후에는 운동을 하거나 활동을 많이 할 것을 환자에게 당부하였다.
다시 4개월 후 측정한 검사에서 공복혈당은 117 mg/dl으로 우수하고 외래 방문 시에 측정한 식후 2시간 혈당은 185mg/dl로 양호하다고 생각 되었지만, 측정한 당화혈색소는 9.9%로 오히려 더 높아졌다. 공복혈당과 식후혈당 2개의 자료만으로 볼 때 당화혈색소는 상당히 높은 편이었다.
따라서 식후 혈당을 조절하기 위하여 처방을 변경하여야 하지만 환자가 현재의 일일 1회 주사와 약제 복용의 편리함에 만족하고 고혈당의 증상을 못 느끼고 있어 당분간 처방을 유지하기로 하였으며, 다음 진료 시까지 자가 혈당측정을 자주하고 기록하여 참고하기로 하였다. 이후 1달 뒤에 환자는 갑자기 물체가 두 개로 보이는 복시증상이 나타나서 외래를 경유하여 신경과에 입원하게 되었다. 신경학적 검사상 좌측 제6번 뇌신경의 마비가 있어 복시현상이 생겼으며 원인 질환을 감별하기 위하여 안와 CT와 뇌 MRI 를 촬영하였으나 뇌동맥류, 뇌종양, 지주막하 출혈 및 안와의 종괴나 기타 질환 등을 찾을 수 없어 당뇨병성 단신경병증(diabetic oculoplegia)이 뇌신경 마비의 원인으로 생각되었다. 환자에서 추가로 검사한 말초신경 전도 검사에서 경중의 다발성 말초신경병증의 소견이 보였고 시력 장애는 없지만 안저 촬영을 하여 미소한 점상 출혈과 경성삼출물이 보여 경증의 비증식성 망막증이 있는 것이 확인되었다. 따라서 환자는 신경병증에 사용할 수 있는 치옥타산 제제의 약제를 추가하였고 철저한 혈당 조절을 위하여 혈당 조절 방법을 변경하였다.

입원 중 환자의 혈당 패턴을 관찰하면서 설폰요소제는 중단하고 지속형 인슐린 란투스와 속효성 인슐린 휴마로그 주사를 이용하여 다회 인슐린 요법으로 혈당 조절을 시작하였으며 환자에게 식사교육, 인슐린 주사교육, 저혈당교육, 자가혈당 측정과 활용에 관한 재교육이 병행되었다. 입원 후 수일이 경과하여 혈당 표1에 따라 다음과 같이 인슐린주사가 처방되었다.
퇴원 시에 환자는 아침 식전에 란투스 16단위와 아침, 점심과 저녁 식전에 휴마로그 6단위의 주사 처방 및 자가혈당 측정에 따라 주사량의 ±20%를 조절 하는 소위 “Basal Plus” 요법을 사용하기로 하고 퇴원하였다. 퇴원 후 2개월이 경과하여 복시는 조금씩 더디게 회복되었으며 6개월이 경고한 시점에서는 복시는 완전회복이 되었다. 그러나 2~3동안은 복시로 인하여 생활에 불편을 많이 겪었으며 복시가 회복이 빨리 안 되는 것에 대하여 환자와 보호자는 초초함을 호소하였지만 혈당조절의 중요성을 강조하면서 관찰을 하였다.
일일 4회 주사법이 상당히 불편하고 가족의 도움을 필요로 하는 처방이었지만 3개월 동안 당뇨병성 합병증에 대한 염려와 복시의 회복을 기대하여 환자는 열심히 다회 인슐린 주사 치료를 하여 양호한 혈당 조절을 보였고 3개월 뒤 당화혈색소도 6.8 %로 감소되었으며 간혹 식사 전에 손이 떨리는 저혈당의 증상이 있었으나 심각한 저혈당은 없었다고 하지만 현재 환자의 생활여건과 가족의 주사 놓기 등이 더 이상 다회 인슐린요법을 유지하기 어려워 실제로 환자가 주사를 거르는 일이 잦아져서 혈당 조절도 잘 안되고 있어 환자가 경구용 약제로 변경하여 줄 것을 강력히 요구하였다.
그러나 환자와 보호자를 다시 설득하여 일일 2회 주사로 혈당 조절이 가능한 혼합형 인슐린인 휴마로그믹스25를 사용하기로 하였다.
이번에는 지난번과 달리 입원하지 않고 1주 간격으로 외래를 방문하면서 현재의 생활과 함께 측정한 혈당 값에 따라 인슐린 주사를 조정하기로 하였다. 다회 인슐린 주사 시에 일일 인슐린 투여량이 34단위였음을 감안하여 휴마로그믹스 25를 아침 식전에 20단위 저녁 식전에 10단위로 배분하여 시작을 하였다. 1주가 경과하여 점심 전에 경미한 저혈당 증상이 있고 저녁 식후 혈당이 높은 것을 감안하여 아침 주사를 16단위, 저녁 주사를 14단위로 재 조정하였고, 식사와 운동량에 따라 환자 스스로 인슐린 단위를 -30% +20% 정도를 조절 할 수 있도록 교육을 하였다(표 2).
환자는 평상 시 습관대로 점심 때 자주 외출을 자유롭게 할 수 있는 것을 좋아하였으며 외식을 할 경우에는 식사 양을 줄이고 고칼로리와 당분이 있는 음식을 피하도록 교육하였고, 낮에는 특히 식후 활동량을 늘리도록 권유하였다. 2달이 경과하여 환자는 혼합형 인슐린 일일 2회 주사요법에 잘 적응하여 식후 2시간 혈당이 180mg/dl를 넘는 일을 간혹 있다고 한다. 3개월이 경과하여 측정한 당화혈색소는 7.1% 였다. 이 수치는 혈당조절 권장 기준을 약간 초과하는 수치이지만 현재의 나이와 저혈당의 빈도와 위험성 등등을 고려하여 적당한 조절수준인 것으로 생각이 되며 향후 장기간 치료 시에 체중의 증가를 잘 관찰하는 것이 필요할 것이다.

요약
제2형 당뇨병 환자가 오랜 기간이 경과하여 경구용 약제로 더 이상 혈당 조절이 잘 되지 않을 경우 그 원인과 요인들이 여러 가지가 있지만 결국 치료방법으로는 인슐린을 사용하는 경우가 많다.
가장 간편한 방법은 기저인슐린과 경구용 약제(설폰요소제 또는 메트포르민)를 병용하는 것인데 경구용 약제에 반응하는 베타세포의 기능이 거의 없거나 식사후 인슐린 분비능력이 따라가지 못하는 경우에는 혈당조절의 약 50%를 담당하는(혈당치에 따라 비중이 달라짐) 식사 후 혈당 조절이 안되어 당화혈색소를 높이게 된다. 식후 혈당이 조절되진 않는 패턴을 보인다면 기저인슐린 + 속효성 인슐린 또는 혼합형인슐린(휴마로그 믹스25)을 사용하는 두 가지 치료 방법이 있는데 이 두 가지 중 어느 방법이 더 좋으냐는 정답이 있지는 않다.
환자의 특성, 생활양식, 습관, 주사제에 대한 반응, 교육정도, 식사패턴, 직장생활, 저혈당 빈도와 이에 대한 대처 등등의 많은 요인의 비중을 고려하여 실제로 환자마다 각각에 맞도록 방법을 선택하는 것이 옳은 방법이다.
필자는 기저인슐린 + 속효성 주사의 방법도 자주 사용하고 있는데 만약 속효성 주사가 일일 2회 이상 필요한 경우에는 간편성과 순응도를 고려하여 효성의 효과가 신속하고 편리한 휴마로그믹스25를 사용하고 있다. 본 증례의 경우는 혼합형 인슐린을 사용하여 양호한 혈당 조절을 보여주는 예라고 할 수 있다. ■