| | <기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 ⑧ | |
| 국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주> |
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 | 안지현
(중앙대의대 내분비내과 교수) | |
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식후 고혈당의 병태생리
제2형 당뇨병은 인슐린저항성과 췌장 베타세포의 지속적인 기능저하에 따른 인슐린의 분비장애를 특징으로 한다. 정상적인 섭취 상태에서 췌장의 베타세포는 식사에 반응하여 급격히 인슐린을 분비하고 식전에는 낮고 일정한 수준의 기저 인슐린 농도를 유지한다. 제2형 당뇨병에서 인슐린 활성의 감소와 글루카곤의 부적절한 분비로 인해 식후 고혈당이 발생하게 된다. 제2형 당뇨병의 최초의 소견은 초기 인슐린 반응의 소실이다.
이러한 인슐린 분비의 감소는 간에서 부적절한 포도당 합성을 일으키고, 후기 반응을 통해 인슐린을 과도하게 생산한다. 후기 반응에서 인슐린의 과도한 분비는 초기 반응이 지연되어 생긴 혈당의 상승을 보상해 준다. 당뇨병 환자에서 발생하는 식후 고혈당은 포도당의 흡수 차이 때문이 아니라 간으로부터 포도당의 방출이 지속되기 때문이다.
또한 인슐린저항성이 있는 근육은 식후 고혈당 상태에서 포도당 이용에 있어 장애를 갖는다. 결과적으로 식후 고혈당은 제2형 당뇨병의 초기 징후로서 식전 고혈당이 발생하기 전부터 수년간 지속될 수 있으며, 이후 식전 고혈당이 발생하면서 당뇨병이 악화되는 것으로 알려져 있다. 이외에도 식후 고혈당은 amylin, glucagon-like peptide-1, glucose-dependent gastric inhibitory peptide와 같은 여러 물질들의 결핍과도 관련이 있다.
식후 고혈당의 영향
당뇨병 합병증의 발생에 있어 식후 고혈당의 중요성이 점점 강조되고 있다. 식후혈당은 심혈관질환의 위험 및 이에 따른 사망률, 미세혈관 합병증 등과 강한 상관관계를 보인다. 또한 식후 고혈당은 식전 고혈당보다 안 좋은 예후를 더 잘 예측해 준다.
식후 고혈당과 식후혈당의 변이의 증가는 산화 스트레스의 증가, 비정상적인 혈관 반응, 당화(glycation), 과응고상태, 혈관내피세포의 염증 증가와 같은 수많은 대사이상을 일으킨다. 최근에는 고혈당으로 인한 superoxide의 과다생성으로 이러한 기전들을 설명하고 있다. 즉 식후의 산화 스트레스는 당뇨병 환자와 건강한 사람 모두에서 염증의 증가, 혈관 수축, 혈전 생성, 저밀도지단백의 산화와 같이 동맥경화와 당뇨병의 합병증을 일으키는 여러 변화들을 일으킨다. 또한 식후 고혈당으로 인한 산화 스트레스와 포도당 독성은 제2형 당뇨병에서 특징적으로 췌장의 베타세포 기능을 점진적으로 악화시킨다.
식전혈당의 상승 없이 식후혈당만 올라간 경우는 노인에서 흔하며 심혈관질환의 강력한 예측요인이다. 식후 고혈당은 특히 당뇨병의 합병증 발생에 있어 중요하다. 왜냐하면 일시적인 식후 고혈당은 만성적인 고혈당보다 더 유의하게 산화 스트레스를 촉진하기 때문이다.
한 연구에서 유리 라디칼 생성은 혈당의 변이 크기와 상관관계가 있으나 24시간 평균 혈당, 식전혈당, 당화혈색소와는 의미있는 상관관계를 보이지 않았다. 또한 식후 고혈당의 치료는 산화 스트레스의 표지자를 감소시키는 것으로 나타났다.
식후혈당의 조절목표
식후혈당은 주로 식사 시작 2시간째를 기준으로 하는데 건강한 사람에서는 식후 1시간에 혈당이 최고에 이르며 2~3시간 내에 식전 혈당 수준으로 돌아온다. 정상적으로 식후 2시간 혈당은 보통 120 mg/dL 미만이며, 140 mg/dL을 잘 넘지 않지만, 제2형 당뇨병 환자에서는 식후 고혈당이 자주 발생한다.
당뇨병 환자에서 혈당조절의 목표는 전통적으로 당화혈색소와 식전혈당에 초점을 맞춰 왔으나 최근에는 식후 고혈당의 역할이 주목을 받고 있다. 그러나 식후혈당의 조절목표는 학회나 기관마다 조금씩 차이가 있어 국제당뇨병연맹(2007)에서는 식후 2시간 혈당의 목표를 140mg/dL 미만으로 권고한 반면, 미국당뇨병학회(2009)와 대한당뇨병학회(2007)에서는 식후혈당의 목표를 180mg/dL 이내로 하였다.
지난 2~3개월간의 혈당조절 정도를 나타내주는 당화혈색소는 식전혈당과 식후혈당의 합을 반영한다. 식후혈당은 탄수화물의 흡수, 인슐린과 글루카콘의 분비, 포도당 대사, 식사의 시간과 질, 구성성분을 포함한 여러 요소에 의해 좌우된다. 전반적인 혈당조절에 대한 식후혈당의 기여도는 당화혈색소 수치가 조절목표에 가까울수록 더욱 두드러지게 나타난다. Monnier 등(2003)의 연구에서 당화혈색소가 9.3%를 넘으면 식후혈당은 40%까지 기여하였으며, 당화혈색소가 7.3% 미만이면 70% 정도까지 전반적인 고혈당에 기여하였다.
또한 당화혈색소가 7.3~9.2% 사이인 환자에서 식후혈당 및 식전혈당의 당화혈색소에 대한 기여 정도는 서로 비슷하였다. Woerle 등(2007)의 연구에서도 당화혈색소가 6.5% 정도에서는 식후혈당의 기여도가 90%에 이르렀지만, 당화혈색소가 9%를 넘어서자 식후혈당의 기여도는 약 40%에 머물렀다(그림 1).
즉 식전혈당의 조절도 필요하지만 당화혈색소를 7% 미만으로 조절하는데 있어 식전혈당의 조절만으로는 불충분할 수 있다. 따라서 당화혈색소를 조절목표에 도달하기 위해서는 식후혈당의 조절도 필수적이다. 다시 말해 식전혈당이 잘 조절됨에도 불구하고 당화혈색소가 목표치에 도달하지 않은 경우에는 식후혈당에 보다 많은 관심을 기울여야 한다.
또한 Shimizu 등(2008)의 연구에 따르면 인슐린으로 치료 중인 당뇨병 환자에서 당화혈색소 수치는 식전혈당보다 식후혈당과 더욱 상관관계를 나타냈다(그림 2). 특히 아침 및 저녁 식후 고혈당이 인슐린으로 치료 중인 당뇨병 환자에서 당화혈색소의 향상에 있어 가장 중요한 결정요인인 것으로 보고하였다.
결론적으로 식후 고혈당의 조절은 전반적인 혈당 관리에 영향을 주며, 동맥경화증의 진행 및 심혈관 사고의 발생을 예방해 준다. 따라서 제2형 당뇨병 환자의 혈당 관리에 있어 당화혈색소, 식전혈당과 함께 식후혈당의 조절도 항상 고려해야 할 것이다.
참고문헌
Ceriello A, Lush CW, Darsow T, et al. Pramlintide reduced markers of oxidative stress in the postprandial period in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:103-8.
Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 2003;26:881-5.
Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA 2006;295:1681-7.
Shimizu H, Uehara Y, Okada S, et al. Contribution of fasting and postprandial hyperglycemia to hemoglobin A1c in insulin-treated Japanese diabetic patients. Endocr J 2008;55:753-6.
Woerle HJ, Neumann C, Zschau S, et al. Impact of fasting and postprandial glycemia on overall glycemic control in type 2 diabetes Importance of postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:280-5.■
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