<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 ⑨

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

김용현
(분당제생병원 내분비내과 교수)

초기신증 동반된 59세 여자 환자
59세 여자환자가 최근 지속적으로 혈당이 상승하는 소견을 보여 내원하였다.
환자는 15년 전부터 당뇨병을 앓고 있었으며 2년 여 전부터 아침식전 인슐린 주사를 맞기 시작하였고 경구당뇨약제를 같이 복용하고 있었다. 인슐린 주사 초기에는 혈당조절이 대체로 잘되었으나, 최근 수개월 간 지속적으로 혈당수치가 상승하면서 식전혈당이 200mg/dL 가까이 상승하고 있었다. 의학적 소견 상 키 158cm, 몸무게 63kg, BMI 25.2였고 식사량을 가능하면 일정하게 유지하면서 소식하고, 단 것은 피하려고 하는 정도의 식사요법을 시행하는 중이었다. 운동은 일주일 3~4회 정도 걷기운동을 시행하고 있어서 어느 정도 혈당조절에 대한 의지는 있고 생활요법도 실천하는 환자였다.
5년여 전 부터 혈압도 동반되어 항고혈압약제를 같이 복용하였으며, 내원 시 검사소견상 공복 c-pptide 1.24ng/mL, HgA1c 9.0%로 전반적인 혈당조절은 불량하였지만 인슐린 분비능은 유지되고 있는 소견이었다. lipid panel 상 TC 226mg/dL, TG 116mg/dL, HDL 56mg/dL, LDL 152mg/dL, BUN/Cr 정상이었고, 미세단백뇨는 146ug/mgcr으로 초기신증이 동반된 상태였다.

내원당시 환자는 아침식전 humulin N pen으로 30단위 주사하고 있었으며 Amaryl-M 2/500mg bid로 복용 중이었다. 당화혈색소 수치가 높고 자가혈당 측정한 공복혈당이 200mg/dL 가까이 높게 나오는 소견 보이고 있어, 우선 하루 2회 인슐린요법을 시행하도록 환자를 설득하여 아침주사는 그대로 humulin N pen 30 단위를 유지하면서 저녁식전에 humalog Mix 10 단위를 추가로 주사하고 자가혈당측정을 하면서 경과 관찰하기로 하였고 경구약은 glucophage 1000mg bid로 변경하였다.
이후 일주일간 혈당검사 결과 공복혈당이 좀 감소하기는 하였으나 여전히 140mg/dL 이상 170mg/dL 정도까지 유지되는 소견을 보였다. 아침식후혈당을 포함하여 식후 혈당이 대체로 200mg/dL 이상 지속되는 소견을 보이면서 점심 전, 저녁 전 저혈당은 없어서 저녁 전 humalog Mix 용량을 14 단위로 증량하고 아침 식전 NPH 인슐린을 저녁주사와 같이 humalog Mix로 변경하였다. 용량은 일단 30 단위 같은 용량으로 유지하면서 점심 전 저혈당 여부 및 점심식후 혈당을 좀 더 자주 측정하면서 2주간 경과 관찰하기로 하였다. 이후 점심 전 저혈당은 특별히 관찰되지 않으면서 점심식후 오후 혈당이 계속 200mg/dL이 넘어 아침 humalog Mix는 34 단위로 증량하기로 하였고, 저녁 humalog Mix 용량을 14단위로 증량 후 아침공복혈당이 130mg/dL 정도 유지됐다. 저녁 식후 혈당은 200mg/dL 내외로 유지되어 저녁 인슐린은 더 이상 증량하지 않고 경과 관찰하기로 하였다.
아침 인슐린을 34 단위로 증량 후 점심식사가 좀 늦어지면 가벼운 저혈당 증상을 느끼는 경우가 있어 아침과 점심사이에 가벼운 간식을 하도록 교육하고 아침주사는 34 단위, 저녁주사 14단위로 유지하였다. 두 달 경과 후 측정한 당화혈색소 수치가 8.0%까지 감소하는 소견을 보이면서 특별히 야간 저혈당 증상은 호소하고 있지 않아 저녁 humalog Mix 주사를 2단위 증량하여 16단위로 주사하면서 현재 경과 관찰 중이다.

식후혈당 관리, CVD 위험 관련해 중요성 높아져
미국당뇨병 학회 및 유럽당뇨병학회의 제2형 당뇨병의 치료 지침에서는 생활요법과 메트포르민 제제의 치료로 목표혈당치에 도달하지 못한 경우, Basal insulin 추가 또는 설폰요소제 추가를 1차적으로 제시하고 있으나, 현실적으로 대부분의 당뇨병 환자에서 (특히 우리나라와 같이 주사에 대한 거부감이 많은 경우에서는) 췌장 베타세포 기능이 유지되고 있는 상태에서의 조기 인슐린요법이 어려운 것은 사실이다.
많은 환자에서 두가지 이상의 경구당뇨약제(가장 많은 예가 본 환자에서와 같이 메포민과 설폰요소제, 또는 아카보스나 TZD 계열을 포함한 3제요법)에 실패한 경우 insulin을 추가하는 경우가 대부분이다.
대한당뇨병학회의 인슐린치료에 대한 권고안에서도 조기 인슐린치료의 어려움을 감안하여 대개는 2~3가지 경구혈당 강하제의 병합요법에 실패한 경우 인슐린치료를 고려하도록 되어있다.
최근에는 long acting 인슐린이 개발되면서 Basal insulin이라는 개념으로 인슐린요법과 경구혈당강하제의 병합요법을 적극적으로 추천하고 있다.
그러나 Basal insulin 요법의 경우 식전혈당조절에는 이점이 있으나 식후혈당 개선에는 한계가 있다. 최근 심혈관 질환의 위험성과 관련하여 식후혈당의 중요성이 더 강조되고 있다.
이점에서 환자의 인슐린 분비능, 운동 및 식사습관 등의 생활패턴, 혈당조절에 대한 환자의 의지, 저혈당의 위험성 등을 전반적으로 고려하여 각각의 환자에게 가장 적절한 인슐린 요법을 선택해야 할 것으로 판단된다.

humalog Mix 75/25, 보다 적극적 혈당관리 가능
상기 환자의 경우 이미 아침에 중간형인슐린을 자가 주사하는 중이었고, 당화혈색소가 9%로 높으면서 식전혈당이 최근 지속적으로 높은 소견을 보였다. 기존에 사용하던 인슐린과 device가 같아 사용방법을 익히는데도 문제가 없었다.
또 초속효성 인슐린이 ‘mix’ 되어 있어 식사 직전 주사 할 수 있는 장점이 있고 기존의 regular insulin에 비해 작용시간이 빨리 나타나므로 식후혈당개선 효과가 뛰어난 반면, 식사시간이 좀 더 경과한 후 저혈당의 발생위험이 적은 humalog Mix를 저녁 식전 추가하기로 하였다.
당뇨병 식이요법의 원칙은 각 환자에게 필요한 적정한 하루 동안의 열량을 정하고, 각 식사 시 마다 일정한 열량을 섭취하여 식후혈당을 큰 변화 없이 조절하고 하루 필요한 열량의 1/6 내외는 식사간격이 길어질 때 간식으로 섭취하여 저혈당에 대한 예방도 하고 식사섭취로만 부족한 미네랄, 비타민 및 섬유소 등을 보충하도록 권고하고 있다. 하지만, 실제 많은 당뇨병환자에서 아침식사가 소홀한 경우가 많다. 2회 인슐린요법을 시행하고 있는 당뇨병 환자에서 아침 주사 용량이 저녁 주사 양에 비해 대체로 고용량이어서 점심 전 저혈당이 문제가 되는 경우가 많다.
이런 관점에서 humalog Mix 75/25는 기존의 70/30 인슐린에 비해 점심 전 저혈당에 대한 이점이 있다.
향후 다양한 비율의 믹스형 인슐린의 출시가 기대되는 요인이기도 하다.

Decode study, Diabetes Intervention study 등을 통해 보듯이 심혈관 질환의 위험도와 식후혈당의 연관성이 더 강조되고 있다는 점에서 인슐린리스프로 25%와 Neutral protamin lispro(NPL) 75%의 비율로 혼합된 humalog Mix 75/25는 식사 직전 주사할 수 있다.
이러한 사용법의 편리성과, 빠른 작용효과로 인한 식후혈당 개선효과 및 식사 전 저혈당의 예방에 있어 기존의 70/30 믹스형 인슐린에 비해 이점이 있으며 보다 더 적극적인 혈당 조절을 위한 효과적인 인슐린 요법이라고 할 수 있겠다.

Reference
DECODE Study Group. Lancet 1999
Hanefeld M et al. Diabetologia 1996
Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008 ■