| 최근 개최된 美순환기학회(ACC)에서는 ACS(급성 관동맥 증후군, acute coronary syndrome) 환자에 대한 리피토 관련 새로운 임상시험들이 발표됐다. 이번에 발표된 임상시험 결과에서는 특히 고용량 리피토가 관상동맥중재시술(PCI) 전 ACS환자에게 있어 심혈관보호효과를 입증해 이목을 집중시켰다. 이에 본지에서는 미국서 발표된 ARMYDA 및 NAPLESII 임상시험에 대해 성균관의대 삼성서울병원 권현철 교수에게 그 의미와 평가에 대해 들어봤다. <편집자 주> |
|
|
|
 | 권현철
(삼성서울병원 순환기내과 교수) | |
| | |
ARMYDA-RECAPTURE
(Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) trial
ARMYDA 연구진은 관상동맥 중재시술(percutaneous coronary intervention, PCI) 시에 심근의 손상을 막기 위한 여러 가지 치료 전략에 대한 연구를 활발히 진행해 왔는데 특히 atorvastatin의 시술 전 사용에 대한 좋은 논문들을 발표해 오고 있다.
일반적인 시술을 대상으로 한 ARMYDA 연구에서는 시술 전 7일간 atorvastatin을 투여하여 placebo에 비하여 시술 후 심근경색의 빈도를 낮추었고(atorvastatin 5%, placebo 18%, p=0.025), 급성 관동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS) 환자를 대상으로 한 ARMYDA-ACS 연구에서는 PCI 시행 전 atorvastatin을 loading하여 주요 심장사건 (major adverse cardiac event, MACE)의 빈도를 유의하게 감소시켰다(atorvastatin 5%, placebo 17%, p=0.01).
이들 연구는 PCI를 시행할 때 atorvastatin을 미리 사용함으로써 심근 손상을 방지하고 임상 성적을 향상시킬 수 있음을 보여준 의미 있는 연구였지만, 대상 환자가 이전에 statin을 사용하지 않은 소위 statin naive 환자를 대상으로 한 연구였다. 그러나 최근 statin의 사용이 늘어나면서 stain naive 환자의 수가 크게 감소하고 있는 바, 기존에 statin을 사용하고 있는 환자에서 동일한 결과가 나올 지에 대해서는 연구가 진행된 바가 없었다. 따라서 본 ARMYDA-RECAPTURE 연구에서는 기존의 statin 사용자를 대상으로 atorvastatin을 다시 loading하는 소위 re-loading의 효과를 알아보고자 하였다.
기존에 30일 이상 statin을 사용하고 있는 안정형 협심증 또는 non-ST elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS) 환자 420명을 대상으로 atorvastatin loading군(시술 12시간 전 80mg, 2시간 전 40mg 투여)을 placebo군과 비교하였다. 무작위 배정한 환자 중 총 352명에서 중재시술을 시행하였고 최종 분석에 포함되었다. Primary endpoint는 30일 MACE(death, myocardial infarction, target vessel revascularizaiton)이었다. Myocardial infarction의 정의는 Academic research Consortium(ARC) recommendation에 따라 troponin 또는 CK-MB가 정상의 상한 또는 기저 수치의 3배 이상 증가로 정의하였다.
Primary endpoint는 atorvastatin 군에서 3.4%, placebo 군에서 9.1%로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.045). 이러한 차이는 stable angina군에서는 관찰되지 않았지만(atorvastatin 4.3%, placebo 5.3%, p=0.97) ACS군에서 MACE의 발생률에 유의한 차이를 보였다(atorvastatin 2.4%, placebo 13.8%, p=0.016). Primary endpoint의 차이는 주로 시술 후 MI의 빈도의 차이에서 기인하였다(atorvastatin 3.4%, placebo 8.6%). 시술 후 C-reactive protein(CRP) 치의 상승은 두 군 간에 차이가 없었다.
결론적으로 이 연구에서는 이미 statin을 사용하고 있던 환자라도 high dose atorvastatin을 다시 loading하는 것이 시술 후 MACE를 줄이는데 유용할 것으로 보고하였다. Statin을 loading하는 것만으로도 치료 성적을 향상시킬 수 있다면 이는 안전성이나 경제성에 있어서 매우 우수한 치료방법으로 판단된다. 다만, 이러한 결과가 ACS에서 practice pattern을 바꿀 수 있는지에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
<NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study)>
: Impact of a Single High Loading Dose of Atorvastatin on Periprocedural Myocardial Infarction
PCI 시술 후에 non-ST elevation myocardial infarction(NSTEMI)는 드물지 않게 일어나는데, 이는 환자의 예후에 나쁜 영향을 미친다고 알려져 있다. 이전 연구에 따르면, statin의 사용이 periprocedural MI의 위험을 낮춘다고 알려져 있는데, 이 때 statin은 적어도 시술 3~7일 전부터 투여되어야 효과를 나타낸다고 보고되었다.
이 연구에서는 시술 전 1회의 고용량 atorvastatin이 elective PCI 후 periprocedural MI에 영향을 주는지 알아보고자 하였다. 대상 환자는 이전에 statin을 사용하지 않고, cardiac biomarker 수치가 정상인 환자로서 native coronary artery에 elective PCI를 한 환자로 하였다. Non-Q wave MI는 CK-MB ≥ 3X upper reference limit(URL)로 정의하였고 Q-wave MI는 CK-MB ≥ 2X URL 및 new significant Q wave in ≥ 2 contiguous leads로 하였다.
총 1,348명의 환자를 대상으로 고용량 atorvastatin(80mg) 투여군과 대조군으로 무작위배정을 시행하였고 그 중 PCI를 시행한 환자 668명을 대상으로 분석을 시행하였다. 시술 중 합병증의 빈도는 두 군이 유사하였다. Primary EP인 CK-MB ≥ 3X URL은 atorvastatin군에서 유의하게 낮았다(atorvastatin 9.5%, control 15.8%, p=0.014). 이러한 차이는 CRP가 높은 군에서 더 유의한 차이를 보였다(atorvastatin 4.6%, control 16.5%, p=0.016). Cardiac Troponin I 도 atorvastatin군에서 유의하게 낮았다(p<0.001). 정상 CRP군에서는 CK-MB 상승의 차이가 없었다.
또한, 입원 중 합병증(death, MI, stent thrombosis)의 빈도 또한 atorvastatin 군에서 유의하게 낮았다(atorvastatin 10%, control 15.7%, p=0.029).
결론적으로 이전에 statin을 사용하지 않은 환자(statin-naive)에서 1회의 고용량(80mg) atorvastatin의 투여는 시술 후 심근경색 및 MACE를 유의하게 낮추었다. Aspirin이나 clopidogrel을 loading하는 것처럼 statin을 loading하는 것이 치료 성적을 향상시킬 수 있다면 관상동맥 질환의 치료에 있어서 또 하나의 발전을 이룰 수 있을 것으로 기대되며 향후 적정한 loading dose나 schedule에 대한 연구가 필요할 것으로 판단된다.
PCI 시술 전 atorvastatin을 사용하는 최근 연구에서 atorvastatin의 사용은 주로 시술 후 심근효소의 증가를 막는데 이러한 심근 효소의 증가가, 시술과 관련 없이 자연적으로 발생하는 심근경색과 같은 의미를 갖는지에 대해서는 아직 논란이 있고 이 주제에 대한 좀 더 광범위한 연구가 필요한 실정이다. 하지만 이전 연구와 이번에 발표된 두 연구를 종합하면 PCI 시술, 특히 ACS 환자에서의 PCI 시술 시에 고용량 atorvastatin의 투여는 시술 후 환자의 예후를 호전시킬 것으로 생각된다. 다만, 실제 임상에 적용되기 위해서는 보다 많은 환자를 대상으로 한 연구와 전문가들의 의견을 수렴한 guideline의 변화가 선행되어야 할 것으로 판단된다. ■
|
|
|
|