최근 당뇨병 치료에서 인슐린 요법의 중요성이 한층 부각되고 있다. 이러한 배경에는 기저인슐린, 혼합형인슐린 등 기존의 인슐린에 부족한 부분을 충족시키는 제제들이 등장함에 따른 것. 이 중 휴마로그 믹스 25퀵펜과 휴마로그 믹스50 퀵펜은 속효성 인슐린(insulin lispro)과 중시간형 인슐린(insulin lispro protamine)이 일정 비율로 혼합된 새로운 인슐린 펜 제제로서 혈당 강하 효과가 우수할 뿐만 아니라 휴대하기 쉽고, 사용하기도 간편하여 최근 의학계의 관심을 받고 있다. 지난 5월 8일 대한당뇨학회에서 개최된 당뇨병 치료 심포지엄에서는 이 제제를 이용한 치료에 대해 심포지엄이 개최돼 관심을 끌어 이를 요약 게재한다. 〈편집자 주〉 |
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 | 좌장
이현철 연세대학교 교수 |
새로운 인슐린 펜 제제가 다수 개발되고 있는데, 오늘은 릴리의 휴마로그믹스 25/50 퀵펜의 특징과 임상적 유용성에 대해 논의하는 좌담회가 되었으면 한다.
| Humalog Mix 25, 50 and Pen Device |
 | Hitoshi Ishii
Terni Hospital, Nara, Japan |
이상적인 인슐린 요법과 혈당 조절
새로운 인슐린 요법이나 인슐린 아날로그를 선택할 때에는 다음과 같은 세가지 측면을 반드시 고려해야 한다.
가장 중요한 것은 역시 혈당 조절이다. 당화혈색소(HbA1c), 공복 혈당, 식후 혈당뿐만 아니라 혈당을 얼마나 안정적으로 유지하는가에 대한 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이와 함께 혈당을 효과적으로 떨어뜨리는 인슐린 제제일수록 저혈당 발생 가능성이 있다는 점을 간과해서는 안 된다. 특히 저혈당이 발생하는 시간과 중등도(severity)가 중요하며, 야간 시간대에 나타나는 저혈당이나 중증 저혈당은 환자의 생활에 큰 불편을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다. 특히 최근 강조되고 있는 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 간과해서는 안된다. 삶의 질에 대한 평가는 지극히 환자의 주관적인 판단이지만, 새로운 인슐린 요법에 대한 환자의 평가를 판단할 수 있는 중요한 척도가 되기도 한다.
즉, 이상적인 혈당 조절을 위해서는 당화혈색소, 최대 혈당, 공복 혈당, 이 세가지 모두 목표치에 도달해야 하며, 이와 더불어 혈당이 안정적으로 조절되도록 해야 한다(그림 1).
2005년 일본에서 약 11,000명의 2형 당뇨 환자의 당화혈색소를 조사한 DAWN Japan study를 살펴보자. 조사 대상 전체 환자의 평균 당화혈색소는 약 7.1%였다. 이 중 식사요법과 운동요법만으로 혈당을 조절하고 있는 환자의 평균 당화혈색소는 6.3%였으며, 경구 혈당 강하제를 복용 중인 환자는 7.0%, 인슐린 요법을 하고 있는 환자는 7.5%로 나타났다. 즉, 인슐린 요법으로 혈당을 조절하고 있는 환자의 당화혈색소가 가장 높다는 점을 볼 때, 보다 효과적으로 혈당과 당화혈색소를 조절하는 새로운 인슐린 요법의 필요성이 드러나는 것이다.
또한, 혈당 강하 효과가 우수한 제제일수록 저혈당 발생 가능성을 염두에 두어야 한다. DCCT(Diabetes Control and Complication Trial)에서 이를 확인할 수 있는데, 이 연구결과 당화혈색소가 낮을수록 즉, 혈당을 철저하게 관리하는 환자일수록 중증 저혈당 발생률이 그렇지 않은 환자에 비해 약 3배나 높은 것으로 나타났다.
인슐린 요법이 삶의 질에 미치는 영향
인슐린을 주사한다는 것 자체는 환자에게 큰 공포로 여겨질 수 있다. 또한 인슐린을 주사할 수 있는 적절한 시간과 장소를 확보해야 한다는 것도 환자가 부담을 느낄 수 있는 점이며, 특히 사회 활동을 하는 환자라면 다른 사람의 눈을 피해 점심시간에 인슐린을 주사하는 것이 어려울 수 있다. 심지어 일부 환자들은 평생 동안 인슐린을 주사해야 한다는 것 때문에 우울증을 호소하기도 한다. 이렇듯 인슐린 요법은 다양한 측면에서 환자의 삶의 질에 영향을 미치고 있다.
새로운 인슐린 요법이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 보다 객관적으로 평가하기 위해 1995년 ITR-QOL(Insulin Therapy Related-Quality Of Life)을 개발하였다. ITR-QOL는 환자의 삶의 질을 평가하기 위한 총 4개의 domain(신체적 기능, 사회 활동, 일상생활, 인슐린 요법에 대한 호감도)을 평가할 수 있는 총 23개의 질문으로 구성되어 있다.
인슐린 요법이 환자들의 삶의 질에 가장 많이 영향을 미치는 요인으로는 ▲정해진 시간에 맞춰 인슐린을 주사해야 한다는 점과 ▲그로 인한 일상생활의 제약, ▲인슐린 주사 펜을 다루기 어렵다는 점, ▲저혈당 등을 꼽을 수 있다.
특히 저혈당은 환자의 삶의 질을 크게 해치는 요인으로 작용하며, 그 중에서도 중증 저혈당이나 다른 사람의 도움을 필요로 하는 저혈당은 더욱 그러하다. 중증 저혈당을 경험한 환자들은 외출을 꺼리게 되고, 저혈당을 피하기 위해 인슐린 용량이나 주사 횟수를 임의로 줄이는 경우도 있는데, 이는 결과적으로 혈당 조절을 더욱 어렵게 만드는 요인이 된다. 따라서 당뇨 환자 치료 시 중증 저혈당이 발생하지 않도록 하는 것이 매우 중요하다.
그렇다면 인슐린 요법이 삶의 질에 미치는 긍정적인 영향은 어떤 것들이 있을까? 다양한 장점들이 있겠지만, 무엇보다 혈당 조절에 따른 합병증 예방이 효과적이라는 것이 가장 큰 장점이다.
인슐린 요법은 환자의 삶의 질에 긍정적인 영향과 부정적인 영향을 모두 갖고 있지만, 두 가지 중에서 어떤 것이 더 중요한지에 대해 의사와 환자가 모두 공감할 수 있어야 한다. 예를 들어, 인슐린 주사 횟수를 줄이면 환자 입장에서는 생활이 편해질 수 있지만, 그만큼 혈당 조절에 실패할 가능성이 높아질 것이다. 그렇다면 생활의 편리함과 적극적인 혈당 조절 중 어떤 것이 더 중요한지에 대해 환자와 함께 고민함으로써, 효과적인 혈당 조절이 생활의 편리함보다 더 중요하다는 점을 환자에게 납득시켜 보다 적극적으로 치료에 임할 수 있도록 해야 한다. 개인적으로 이와 같은 적절한 환자 교육과 환자를 대하는 의료진의 태도도 당뇨 환자 관리에 있어 매우 중요한 요인이라고 생각한다.
휴마로그/휴마로그 믹스 펜의 특장점
휴마로그(insulin lispro)는 작용 발현이 빠르면서도 짧은 속효성 인슐린이며, 휴마로그믹스(insulin lispro/insulin lispro protamine) 25/50은 휴마로그와 같이 작용 시간이 빠르면서도 중시간형 인슐린인 insulin lispro protamine(NPL; neutral protamine lispro)이 혼합되어 있어 지속시간이 보다 길다는 특징을 가지고 있다(그림 2).
이러한 약물 동태학적 특성으로 인해 휴마로그믹스는 기존의 휴먼 인슐린에 비해 당뇨 환자의 삶의 질에 긍정적인 역할을 하는데, 그 이유는 다음과 같다. 휴마로그믹스는 ▲식후 고혈당 및 식전 저혈당을 효과적으로 개선하며, ▲식사 직전 또는 식사 직후 투여할 수 있고, ▲저혈당 유발이 적다는 장점이 있다. 또한 1일 2회 주사만으로 충분한 혈당 조절 효과를 기대할 수 있기 때문에 점심 식사 때 인슐린 주사에 대한 부담을 덜어주므로 삶의 질 향상에 기여할 수 있다.
휴먼인슐린 30/70 또는 50/50을 주사하고 있던 일본인 2형 당뇨 환자들에게 휴마로그 믹스25 또는 50으로 교체 투여한지 12주 후 혈당과 당화혈색소 변화 정도를 비교하였다. 그 결과 식후 2시간 혈당과 당화혈색소 모두 통계적으로 유의하게 낮아졌으며, 저혈당 발생 빈도는 유의한 차이는 아니었으나 휴마로그믹스 주사 후 감소하는 경향을 보여주었다.
따라서 휴마로그믹스는 저혈당은 적게 유발하면서도 혈당과 당화혈색소는 긍정적으로 개선시키는 효과가 있음을 알 수 있다. 또한 이 환자들에게 ITR-QOL을 평가하도록 한 결과 4개의 domain 모두 현저하게 개선되었고, 전체적으로 삶의 질이 크게 향상되었다고 평가하였다. 이를 통해 휴마로그믹스는 혈당 조절에도 효과적일 뿐만 아니라 당뇨 환자의 삶의 질 개선에도 도움이 된다는 것을 알 수 있다.
그렇다면, 환자들의 이러한 평가는 왜 중요할까?
그것은 바로 환자가 느끼는 새로운 인슐린 요법에 대한 평가를 직접적으로 반영하는 결과이기 때문이다. 당뇨를 관리하는 목적은 효과적인 혈당 조절을 통해 환자에게 보다 건강한 삶을 유지하도록 하는 것이고, 그 과정에서 효과적이면서도 환자가 사용하기 편리하고 편안함을 줄 수 있는 약물이 치료로 인한 환자 부담을 덜어준다는 점에서 바람직하다고 할 수 있다. 이를 반영하듯, 기존에 휴먼인슐린 제제를 사용하던 환자들에게 insulin lispro 제제로 바꾸어 사용하도록 한 결과, 의사의 지시에 따라 식전에 인슐린을 주사한 환자 비율이 30%에서 70%로 훨씬 증가하는 것으로 조사되었다.
환자 QOL이 혈당 조절에 미치는 영향
지금까지 혈당 조절을 위한 인슐린 요법이 환자의 삶의 질(Quality of Life)에 어떤 영향을 미치는가에 대해 살펴보았다면, 이번에는 반대로 삶의 질이 치료에 대한 환자 순응도와 당화혈색소에 어떤 영향을 미치는가에 대해서 알아보도록 하자.
환자가 느끼는 삶의 질, 치료 순응도, 당화혈색소 등 이 세 요인은 별개로 작용하는 것이 아니라 서로 아주 밀접하게 연관되어 있다. 즉, 환자의 삶의 질이 개선되어 치료에 대한 순응도가 좋아지면, 그 결과로 당화혈색소도 개선되고, 이는 다시 당뇨로 인한 합병증을 줄임으로써 삶의 질 개선에 도움이 되는 것이다. 이와 같이 이 세 요인의 삼각 관계는 당뇨 관리에 있어 가장 중요한 포인트가 된다.
- Case study
휴마로그믹스 50 퀵펜을 투여한 환자 케이스를 살펴보자. 약 10년 전 2형 당뇨로 진단받은47세 남성 환자로, 당화혈색소는 9.0%, BMI 23.9, 뇨 중 C-peptide는 40.5μg/gCr였다. 이 환자의 아침 식전 혈당은 약 200mg/dL이지만, 식후 혈당이 400mg/dL까지 두 배 가까이 상승하는 것으로 확인되어, 적절한 식후 혈당 관리를 위해 하루 세 번 매 식사 전 인슐린을 주사하도록 권고하였으나, 환자가 점심 시간에 인슐린 주사하는 것을 완강히 거부하여, 대신 휴마로그믹스 50 퀵펜을 아침/저녁 하루 두 차례 주사하기로 하였다. 이후 환자의 아침 식후 혈당은 놀랄 만큼 정상 수준으로 조절되었다. 이를 통해 휴마로그믹스 50퀵펜이 식후 혈당 조절에 매우 유용한 약물이라는 것을 확인할 수 있었다.
Insulin Lispro Mix TID 요법 :
휴마로그믹스 50퀵펜 투여 후 1일 중 혈당은 비교적 안정적으로 유지되나, 아침/저녁으로 1일 2회 주사하기 때문에, 약물동태학적 특성 상 점심 식사 이후 식후 혈당이 상승할 수 있다. 이런 환자들에게는 점심 식전에도 휴마로그믹스 50퀵펜을 주사하도록 하여 식후 혈당을 조절하는 것이 좋다.
2006년 발표된 논문에서도 인슐린 글라진 1일 1회 주사, 인슐린 리스프로 1일 3회 주사, 인슐린 리스프로 믹스50 1일 3회 주사요법의 혈당 조절 효과를 비교한 결과, 인슐린 리스프로 믹스50 1일 3회 주사하는 것이 24시간 동안 혈당을 가장 안정적으로 조절할 수 있음을 보여주었다(그림 3).
휴마로그믹스 50퀵펜의 1일 3회 요법을 간단하게 정리해보자.
먼저, 시작 용량은 아침, 점심, 저녁 각각 1:1:1의 비율로, 1일 환자 체중 1kg 당0.2~0.3unit을 주사하도록 한다. 예를 들어 체중 60kg의 환자라면 1일 12~18unit을 3회 나누어 주사하면 된다. 환자의 혈당을 모니터링하면서 1일 투여량을 0.4~0.5unit/Kg까지 증량하되, 아침, 점심, 저녁에 투여하는 용량을 2:1:2로 조절하는 것이 좋다. 환자에 따라 점심시간에 투여하는 것을 생략하고, 하루 2회 주사만으로도 충분한 혈당 조절 효과를 얻을 수도 있다. 또한 취침 전 혈당을 120mg/dL로 조절하는 것이 가장 이상적인 혈당 조절 효과를 얻을 수 있는 방법임을 말하고 싶다.
바람직한 인슐린 디바이스는?
현재 일본에는 아주 다양한 인슐린 펜들이 개발되어 시판 중이다. 이 많은 인슐린 펜 중에 가장 사용하기 편리하고 혈당 조절 효과도 우수한 제품을 선별하는 것도 당뇨 환자 치료에 있어 매우 중요하다.
그렇다면 우수한 인슐린 펜을 어떻게 선별할까? 이를 위해 IDSQ(Insulin Delivery System Questionnaire)가 개발되었다. IDSQ는 혈당 조절 효과와 더불어 환자가 얼마나 다루기 쉬운지, 환자의 사회 생활에는 어떤 영향을 미치는지 평가하도록 하고 있다.
DTSQ(Diabetes Treatment Satisfaction Score)는 당뇨 환자의 인슐린 요법에 대한 만족도를 평가하는 지표인데, IDSQ와 DTSQ는 상호 매우 밀접한 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다. 특히, IDSQ의 ‘influence on daily life’ 즉, 인슐린 요법이 일상생활에 어떤 영향을 미치는지에 대한 평가는 당뇨 환자의 인슐린 요법 자체에 대한 만족도와 직결되는 요인이 되는 것으로 조사되었다. 따라서 당뇨 환자를 위한 인슐린 펜을 선택하거나 새로운 인슐린 펜을 개발할 때에는 환자의 삶의 질 향상까지 고려하는 것이 매우 중요하다.
휴마로그믹스 퀵펜은 작년에 일본에서 발매된 이후 많은 당뇨 환자들에게 환영을 받았다. 그 이유는 이 제제가 크기가 작아 휴대하기가 간편하고, 다른 사람들 앞에서 주사하는 것에 대한 부담이 적고, 사용하기 편하다는 장점 때문이었다. 새로운 인슐린 아날로그나 펜 제제들이 개발됨으로써 당뇨 환자들이 보다 편리하고 자신감 있는 삶을 영위할 수 있게 될 것이며, 이런 측면에서 휴마로그믹스 퀵펜은 당뇨 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 이바지할 수 있을 것이라 생각한다. ■
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